by Miranda on 17/01/2018 | Legaal & Politiek

Alternatieve voorschriften voor cannabis en andere therapeutische middelen

voorschriften voor cannabis Farmaceutische middelen kunnen alleen worden ontwikkeld en gereguleerd, als ze aan bepaalde effectiviteits- en veiligheidscriteria voldoen en een aantal klinische proeven doorstaan. Dan worden ze goedgekeurd en als geneesmiddel verkocht. Voor cannabis en andere therapeutische middelen zullen alternatieve voorschriften moeten worden geformuleerd.


Van farmaceutisch middel tot geneesmiddel: Onderzoek, goedkeuring en verkoop

Laten we eerst het verschil tussen twee termen uitleggen die vaak door elkaar gebruikt worden, maar niet hetzelfde betekenen. Als we het hebben over farmaceutische middelen, dan bedoelen we het actieve bestanddeel dat het organisme beïnvloedt; de chemische reacties modificeren de celwerking, waardoor de biologische reacties in ons organisme veranderen. Deze middelen worden voor diagnostische, therapeutische of preventieve doeleinden gebruikt.

Geneesmiddelen zijn een combinatie van een of meerdere farmaceutische middelen met een reeks oplosmiddelen. Deze zijn bestemd voor de verkoop en later voor klinisch of industrieel gebruik. Geneesmiddelen zijn dus de commerciële vorm van farmaceutische middelen, die in verschillende vormen worden aangeboden, waarvan pillen, dragees, korrels, suspensies en vloeistoffen de bekendste zijn. Ze hebben dus dezelfde werking, maar een andere farmaceutische presentatie.

Foto van medicijnenverpakkingen en -dozen op een ronde, houten tafel. In totaal betreft het 8 verpakkingen en dozen. Herkenbaar zijn Supradyn activo, Xeristar 30 mg, Sevikar HCT en Ácido ibandrónico Teva 150 mg.
Verschillende presentaties van de geneesmiddelen in de vorm vanpillen, dragees, korrels enz. (CC. Nacho)

Zoals gezegd, kan een farmaceutisch middel alleen ontwikkeld en gereguleerd worden, als aan bepaalde effectiviteits- en veiligheidscriteria worden voldaan en moet het middel bovendien een aantal zogenaamde „klinische proeven” doorstaan. Dat is momenteel de enige manier waarop regelgevende instanties farmaceutische middelen kunnen goedkeuren, om ze later als geneesmiddel te kunnen verkopen.

Om cannabis en andere plantextracten met een therapeutische werking in de huidige farmacopee op te laten nemen, moeten andere manieren en alternatieve voorschriften worden gevonden.

Evidence-based medicine en klinische proeven

Evidence-based medicine (geneeskunde op basis van bewijs) of EBM is een benadering in de geneeskunde die tot doel heeft de besluitvorming te optimaliseren, waarbij de nadruk wordt gelegd op het belang van de toepassing van bewijs of resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Het doel van EBM is dat geneeskundige aanbevelingen uitsluitend worden gedaan op basis van onomstreden feiten, oftewel, op basis van wetenschappelijke gegevens afkomstig van o.a. gecontroleerde klinische proeven, meta-analyses of systematische revisies.

Laten we dit toepassen op het geval van cannabis. Om cannabis te laten goedkeuren als farmaceutisch middel, moeten een aantal klinische proeven worden verricht, waarbij een groep patiënten willekeurig een andere behandeling krijgt toegediend. De ene groep krijgt cannabis toegediend en de andere groep een placebo, om later door een vergelijking van de resultaten van beide behandelingen te kunnen bepalen welke behandeling effectiever was. Als genoeg patiënten zijn behandeld en als is waargenomen dat de effectiviteit ten opzichte van het placebo statistisch doorslaggevend is, wordt het farmaceutische middel goedgekeurd.

Deze werkwijze voert al ruim zestig jaar de boventoon in de geneeskunde en klinische proeven zijn altijd van doorslaggevend belang geweest om farmaceutische middelen, op grond van de resultaten van deze proeven, als geneesmiddel te kunnen verkopen. Bovendien zijn klinische proeven de enige manier om een farmaceutisch middel te kunnen reguleren, en hebben klinische ervaring en andere geneeskundige of wetenschappelijke, niet-biogeneeskundige disciplines plaatsgemaakt voor evidence-based medicine.

Foto van een man in een behandelkamer die door een vrouwelijke arts met een stethoscoop wordt onderzocht. Op de voorgrond zien we een beeldscherm en een open browser. In de browser staat “Cohort Summary“.
Ruim een kwart van de farmaceutische middelen die aan klinische proeven worden onderworpen, wordt afgewezen omdat ze niet effectief zijn (CC. ibmphoto24)

Een van de vele bezwaren van EBM is dat het in de praktijk zo weinig kan worden toegepast, omdat klinische proeven op vrij ongebruikelijke omstandigheden zijn gebaseerd, voor wat betreft de selectie, behandeling en observatie van de proefpersonen. Bovendien is het niet erg betrouwbaar; het argument dat het bewijs voortkomt uit statistieken is niet overtuigend.

Anderzijds zijn er geen wetenschappelijke bewijzen dat evidence-based medicine de voorkeur geniet over bewijs dat door andere disciplines is bestudeerd en onderzocht. De wetenschap bestaat uit meerdere disciplines en is dus niet beperkt tot klinische proeven om tot deugdelijke resultaten te komen.

De wetgeving bemoeilijkt het proces

Daar komt nog bij dat ook de wetgeving inzake drugs het onderzoek naar cannabis en andere verdovende middelen of drugs belemmert, en bovendien de toetreding van cannabis en andere plantextracten met therapeutische werking tot de farmaceutische markt verhindert.

Toch bestaat er geen wet inzake drugs die wetenschappelijk of geneeskundig gebruik van cannabis of enige andere drug verbiedt. Eigenlijk zijn het administratieve regels die dergelijk onderzoek enorm belemmeren en die verhinderen dat bepaalde drugs als geneesmiddel op de markt worden gebracht. De wet waarin bijvoorbeeld in Spanje het klinisch onderzoek wordt geregeld, is de Wet betreffende de waarborgen en het verstandige gebruik van geneesmiddelen en gezondheidsproducten.

In 2006 werd in Europa een Richtlijn van kracht volgens welke klinische proeven uitsluitend konden worden verricht, wanneer patiënten met farmaceutische middelen werden behandeld die voldeden aan een aantal zeer concrete productierichtlijnen, genaamd Richtlijnen inzake goede praktijken bij het vervaardigen van geneesmiddelen. Door deze Europese Richtlijn kwam alle macht voor het ontwikkelen en regelen van farmaceutische middelen om als geneesmiddel te verkopen bij de farmaceutische industrie terecht, wat ten koste gaat van het onafhankelijke onderzoek, omdat het enorm duur is om deze middelen onder een aantal zeer specifieke omstandigheden te produceren.

Foto van blauwwit gestreepte capsules afkomstig uit een container op de achtergrond. De capsules liggen op bankbiljetten van 20 dollar.
De farmaceutische industrie, verantwoordelijk voor de productie en verkoop van farmaceutische middelen, is een van de belangrijkste economische sectoren ter wereld (CC. ccPixs.com)

 Het geval van cannabis…

Voordat we volledig ingaan op en om meer inzicht te bieden in het geval van cannabis, nemen we eerst nog een paar uitstekende manieren door om de effectiviteit van een geneesmiddel aan te tonen, die bij evidence-based medicine werden toegepast. De gecontroleerde en willekeurige klinische proeven zouden op de tweede plaats eindigen, en op de eerste plaats eindigt natuurlijk de meest geschikte manier, de eerdergenoemde, zogenaamde „meta-analyse”, die niet meer is dan een combinatie van klinische proeven geanalyseerd volgens een zeer ingewikkelde statistische techniek.

De cannabisplant bevat ruim 400 chemische verbindingen, waaronder terpenen, flavonoïden en cannabinoïden. Deze laatste zijn specifieke chemische verbindingen die de cannabisplant op een natuurlijke wijze synthetiseert. Momenteel zijn er zo’n 104 cannabinoïden geïdentificeerd en ieder jaar komen er een aantal bij met allemaal hun eigen kenmerken en eigenschappen. Hoewel de bekendste tetrahydrocannabinol of THC is, die verantwoordelijk is voor de psychoactiviteit van cannabis, worden andere cannabinoïden steeds bekender, zoals cannabidiol (CBD), met een antipsychotische of angstwerende werking, en cannabinol (CBN) met slechts 10% van de psychoactiviteit van THC.

Vandaag de dag zijn er genoeg klinische proeven met cannabis of cannabisderivaten verricht, om redelijkerwijs te kunnen stellen dat cannabis een therapeutische werking heeft. We beschikken over twee recente en uitgebreide studies van de gegevens die zijn afgeleid uit de genoemde proeven. In de studie verricht van 2005 tot 2009 werden de gegevens van 37 klinische proeven verzameld, waar ca. 2500 patiënten aan hadden deelgenomen. In een andere, recentere studie, verricht van 2010 tot 2014, werden de gegevens van 32 klinische proeven verzameld, verricht bij ruim 3000 patiënten.

Er zijn dus meer dan 5000 patiënten met cannabis of cannabinoïden behandeld in ruim 60 klinische proeven. Vanaf 2014 tot heden zijn nog meer klinische proeven verricht, hoewel natuurlijk niet alle resultaten positief waren. Cannabis is geen wondermiddel en net als met ieder ander farmaceutisch middel of geneesmiddel waren sommige resultaten positief en andere negatief.

Na een statistische filtering (meta-analyse) van al deze klinische proeven, om te beoordelen in hoeverre de effectiviteit is bewezen, blijkt dat de effectiviteit van cannabis voor de behandeling van bijvoorbeeld chronische pijn en spasticiteit gematigd is. Voor de behandeling van slaapstoornissen of van misselijkheid en braken tijdens chemotherapie blijkt de effectiviteit zelfs gering te zijn. Bovendien wordt geconcludeerd dat cannabinoïden gepaard gaan met een toename in niet-ernstige bijwerkingen op korte termijn.

Als deze klinische proeven echter vanuit een klinisch standpunt worden geanalyseerd, waarbij rekening wordt gehouden met de voordelen die de patiënten ervan ondervinden, en niet vanuit een statistisch standpunt, dus vanuit het standpunt van de aandoening en de klinische observatie, blijkt de effectiviteit over te gaan van gering of gematigd naar hoog.

Close-up van cannabistoppen in een geopende container.
Medicinale cannabis wordt al gebruikt voor de behandeling van opiaatverslavingen (CC. weedporndaily)

… en de tegenstrijdigheden

Bovendien is cannabis een bijzonder geval, want cannabis werkt niet voor iedereen hetzelfde en ons organisme reageert er op verschillende manieren op. Het is bekend dat, zelfs tijdens de klinische proeven van Sativex voor multiple sclerose, een aantal patiënten er helemaal niet op reageerden, terwijl anderen dat wel deden. Daarom worden de patiënten die er op wel reageren, voorafgaand aan een klinische proef gescheiden van de patiënten die er niet op reageren. Er worden dus flexibele methodes toegepast, want als we de analytische striktheid van meta-analyses zouden toepassen, dan zouden veel van de momenteel goedgekeurde farmaceutische middelen ook worden afgekeurd.

Cannabis heeft ook bijwerkingen, maar deze zijn veel lichter dan die van andere geneesmiddelen. We hebben het hier over een product dat, ongeacht de effectiviteit, bijzonder veilig is. Dankzij de klinische proeven beschikken we over voldoende informatie om te kunnen stellen dat geneesmiddelen op basis van cannabinoïden veilig genoeg zijn.

We zeggen op basis van cannabinoïden, omdat voor de beoordeling van de effectiviteit van cannabis maar heel weinig klinische proeven zijn verricht waarvoor uitsluitend cannabis is gebruikt, in verband met de bureaucratische en juridische problemen die het onderzoek naar de plant met zich meebrengt. De meeste klinische proeven zijn met geïsoleerde cannabinoïden verricht, die niet dezelfde effecten hebben in combinatie met de overige cannabinoïden door het zogenaamde „entourage-effect”.

Er zijn zelfs landen waar de plant in zijn geheel is gereguleerd, zoals de VS en Canada, en in Zuid-Amerika Argentinië en Uruguay; in Europa Tsjechië, Duitsland, Italië, Nederland en Polen; en in Azië Israël. De overige landen die wel over een soort regelgeving beschikken, hebben over het algemeen een cannabinoïde, zoals THC, of een farmaceutisch middel op basis van cannabinoïden goedgekeurd.

Om een programma voor therapeutische cannabis te reguleren of creëren, hoeft cannabis dus niet aan klinische proeven te worden onderworpen. Dat is tenminste wat de ervaring in andere landen ons leert. Zelfs de Enkelvoudige Conventie over Verdovende Middelen van 1961, waarin het gebruik van cannabis werd verboden, bevat een uitzondering, namelijk het bezit of gebruik van verdovende middelen voor medische of wetenschappelijke doeleinden.

Bovendien bracht het Internationaal Comité van toezicht op verdovende middelen, de controlerende instantie voor farmaceutische middelen, in 2014 een rapport uit, waarin werd uitgelegd welke controlemaatregelen getroffen zouden worden voor programma’s voor therapeutisch cannabisgebruik. Met andere woorden, aan welke vereisten de landen zich moeten houden om over een dergelijk programma te beschikken. Hierin wordt duidelijk dat de Enkelvoudige Conventie de deelnemende landen toestemming verleent om cannabis voor therapeutische doeleinden te gebruiken, waardoor het in alle landen dus nog slechts een kwestie van politieke bereidwilligheid is.

Wat ook nog vermeldenswaardig is, is datcannabis niet erg effectief is wanneer het wordt vergeleken in gecontroleerde klinische proeven,omdat dergelijke proeven met één hoofdvariabele werken.Mensen die cannabis voor therapeutische doeleinden gebruiken, gebruiken echter niet zozeer om de hoofdsymptomen te verlichten, maar om de levenskwaliteit te verbeteren. De pijn neemt misschien wel af, maar cannabis neemt de pijn niet weg, waardoor altijd nog opiaten gebruikt zullen moeten worden, zij het in mindere mate. Uit meta-analyses zal dus niet blijken dat cannabis de levenskwaliteit op effectieve wijze verbetert, want de levenskwaliteit is in geen enkele klinische proef een hoofdvariabele.

Waar wel steeds meer bewijs voor is, is dat cannabis veel voorgeschreven geneesmiddelen kan vervangen. Cannabis kan geneesmiddelen voor de behandeling van o.a. pijn, angst- of slaapstoornissen vervangen of het gebruik daarvan verminderen. Bovendien blijkt cannabis een grote bijdrage te leveren in de bestrijding van het opiatenmisbruik dat momenteel op grote schaal plaats heeft in de VS. Iedere dag sterven gemiddeld 90 Noord-Amerikanen aan een overdosis opiaten. In de Noord-Amerikaanse staten die toegang hebben tot therapeutische cannabis is het sterftecijfer door een overdosis aan opiaten lager.

Het geval van ibogaïne

Ibogaïne kent een soortgelijke geschiedenis. De struik Tabernanthe iboga is een Afrikaanse plant die vooral in Congo, Gabon en Equatoriaal-Guinea groeit. Hij komt oorspronkelijk uit een gebied in equatoriaal Afrika, waar sommige stammen, zoals de Pygmeeën en de Bosjesmannen, de schors van de wortel gebruiken voor de jacht of voor hun magische religieuze rituelen. De schors van de wortel wordt gesneden en gestampt om er een poeder van te maken.

Foto van een Ibogaplant in een weelderige vegetatie. De plant heeft vier oranje vruchten en grote, groene bladeren.
Tabernanthe iboga is een Afrikaanse struik die ibogaïne-alkaloïde bevat, dat beter werkt bij de behandeling van opiaatafhankelijkheid dan methadon, omdat het niet verslavend is (CC. scamperdale)

Het actieve bestanddeel heet ibogaïne en heeft het opmerkelijke vermogen om de fysieke afhankelijkheid te bestrijden die gepaard gaat met de ontwenningsverschijnselen van drugs zoals heroïne, methadon en andere opiaten, waardoor het vaak voor de behandeling van deze verslavingen wordt gebruikt. Het is in maar heel weinig landen verboden en het is dus vrijwel overal ter wereld legaal.

Hoewel er weinig onderzoek naar ibogaïne is verricht, is het onderzoek naar de antiverslavende werking van ibogaïne doorslaggevend. Bovendien zijn recentelijk twee observationele onderzoeken gepubliceerd, waarin werd waargenomen dat ibogaïne ook helpt bij de behandeling van opiaatafhankelijkheid.

Nogmaals, er is niet één gecontroleerd klinisch onderzoek, noch meta-analyse verricht waar dit uit blijkt, maar dat neemt niet weg dat het door patiënten en artsen wordt gebruikt. Sterker nog, hoewel ibogaïne niet voldoet aan de vereisten die normaal gesproken aan farmaceutische middelen worden gesteld om er geneesmiddelen van te kunnen maken, zijn er in bepaalde landen al plaatsen, zoals Canada, de staat São Paulo in Brazilië, Nigeria, Zuid-Afrika en Nieuw-Zeeland, waar het gebruik van ibogaïne voor het afkicken van opiaatafhankelijkheid is toegestaan.

Dat wil zeggen dat de regelgeving nogmaals de regulering van bepaalde farmaceutische middelen toestaat, zonder dat ze aan de gebruikelijke vereisten voldoen, eenvoudigweg omdat er genoeg patiënten en artsen zijn die het in de geneeskunde gebruiken.

Het geval van CBD

Tot slot wilden we het nog even kort hebben over het voorbeeld van de cannabidiol, die zoveel in de publiciteit komt.We kunnen wederom constateren dat CBD in bepaalde landen, zoals Brazilië en in veel staten in de VS, wel gereguleerd kon worden, maar niet omdat er klinische proeven mee zijn verricht. Tot op heden zijn er heel weinig klinische onderzoeken met CBD verricht, hoewel er momenteel wel een aantal lopen.

Alleen door de ervaringen van patiënten en hun familieleden, en door de druk die is uitgeoefend door demonstraties, hebben de autoriteiten uiteindelijk de regulering van CBD aanvaard. We hebben dus een nieuw voorbeeld van een farmaceutisch middel dat niet noodzakelijkerwijs via de tegenwoordig gebruikelijke weg hoeft te worden gereguleerd.

Close-up van kleine doosjes met CBD-kristallen. Links staat “OG Berry Kush“ en in de dozen rechts zitten kristallen van de soort “Lemon Haze“. We kunnen niet zien welke kristallen in de middelste dozen zitten. Op deze dozen staat “CBD Isolate – Leaf of Life Wellness“.
Geïsoleerde CBD is minder effectief dan in combinatie met andere cannabinoïden vanwege het entourage-effect (CC. weedporndaily)

Een van de tegenstrijdigheden waar in dit geval sprake van is, is dat CBD ook niet is geregeld via de Conventie van 1961, waardoor er geen enkele reden is waarom CBD niet op de markt zou kunnen worden gebracht. Maar dezelfde conventie verbiedt wel ieder extract uit de cannabisplant.Toch zijn er landen waar ze deze internationale wetgeving hebben genegeerd en waar CBD uit de cannabisplant mag worden onttrokken, zoals Tsjechië, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, België, Italië en Nederland, en die ook naar andere landen binnen de EU mogen exporteren. De verkoop van CBD-producten kan niet voorkomen worden, want dat zou een schending zijn van het vrijhandelsverdrag van de Europese Unie.

En aan de andere kant van de grote plas is er sprake van nog een nieuwe paradox: in de VS bestaan in vrijwel alle staten met een therapeutisch cannabisprogramma en in een aantal staten waar daar geen sprake van is, specifieke voorschriften voor CBD. Tegelijkertijd heeft de DEA besloten om CBD op te nemen in geneesmiddelenlijst 1 met gereguleerde stoffen.

Ondanks dat uit het schaarse aantal onderzoeken en klinische proeven blijkt dat de effectiviteit van CBD gering is, bestaat er eenzeer omvangrijke subcultuur die veel waarde hecht aan CBD en die CBD voor vele ziekten en aandoeningen voorschrijft, zonder dat de effectiviteit bij mensen is bewezen. We hebben het hier over een product waarvan de wetenschap weliswaar niet de effectiviteit, maar wel de veiligheid bij de meeste ziekten heeft kunnen aantonen. Maar veel dappere patiënten en artsen zijn wederom vooruitstrevender dan de wetenschap en de wetten.

De maatschappij loopt voorop

Cannabis, ibogaïne en CBD zijn drie verschillende plantaardige producten met een andere juridische situatie, verschillende maten van toetreding tot de geneeskunde en verschillende voorschriften, afhankelijk van het land. Maar er zijn nog andere psychoactieve planten, zoals de ayahuasca en de peyote, waar weinig onderzoek naar is verricht, maar die steeds vaker worden gebruikt omdat mensen er baat bij hebben.

Het is daarom onontbeerlijk dat er alternatieve regelingen worden getroffen om in de moderne geneeskunde over deze stoffen, deze farmaceutische middelen, te kunnen beschikken. Er is aangetoond dat in veel gevallen het bewijs afkomstig van de patiënt relevanter is dan het bewijs op basis van de wetenschap en dat dit wetenschappelijk zou moeten worden onderzocht, zodat de regelgevende instanties er rekening mee kunnen houden.

Reageren

Heb je een standpunt? Deel hem dan hieronder.

Leave a Comment

Please enter a name
Oops, looks like you forgot something?
Read More
Read More
Read More
Read More