by Seshata on 11/02/2013 | Medicinaal

Cannabis bij de behandeling van glaucoom

Op 16-01-2019 hebben we dit artikel geüpdatet.

×

Glaucoom Glaucoom is wereldwijd de hoofdoorzaak van onomkeerbare blindheid. Sinds de jaren zeventig staat cannabis bekend als effectieve behandeling, maar zorgen over bijwerkingen weerhouden medici van goedkeuring. Dit artikel vergelijkt cannabis met conventionele behandelingen en loopt vooruit op nieuwe, betere behandelingen op basis van cannabinoïden.


Wat is glaucoom?

Wereldwijd hebben 70 miljoen mensen glaucoom, waarvan 10% volledig blind is. Deze verraderlijke ziekte kan symptoomloos blijven tot hij in een vergevorderd stadium is, dus de 70 miljoen patiënten zijn waarschijnlijk slechts het topje van een ijsberg aan niet-gediagnosticeerde glaucoom. De aandoening komt het meest voor bij oudere mensen, mensen met Afrikaanse voorouders en mensen waarbij glaucoom in de familie voorkomt (1).

Cannabis en cannabinoïden bij de behandeling van glaucoom

Glaucoom gaat meestal gepaard met hoge druk in het oog, oftewel intraoculaire druk (IOD). Deze druk zet de onderdelen van het oog onder druk en veroorzaakt zo de dood van retinale ganglioncellen, die verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van informatie vanaf het netvlies naar de hersenen. Wanneer deze schakel tussen het oog en de hersenen is verbroken, verliest een patiënt definitief zijn/haar zicht.

Openkamerhoekglaucoom en geslotenkamerhoekglaucoom

Er zijn twee soorten glaucoom, namelijk openkamerhoekglaucoom en geslotenkamerhoekglaucoom. De meeste patiënten (80%) hebben openkamerhoekglaucoom, terwijl de kans op ernstig gezichtsverlies groter is bij het minder voorkomende geslotenkamerhoekglaucoom.

Zowel bij openkamerhoek- als geslotenkamerhoekglaucoom is er sprake van hoge druk in het voorste deel van het oog, waar het hoornvlies, de iris en de lens zich bevinden. Het is normaal dat het oog onder druk staat. Op deze manier blijft het oog ongeveer bolvormig en de wanden strak. De druk wordt veroorzaakt door een vloeistof in het oog, genaamd kamervocht, dat op bloedplasma lijkt maar minder eiwitten bevat. In een gezond oog stroomt deze vloeistof vanaf de zijkanten van het oog de ruimte tussen de iris en de lens in. Het stroomt door de pupil naar een ruimte tussen de iris en het hoornvlies en wordt vervolgens aan de zijkant van het oog afgevoerd via een structuur die het trabekelsysteem wordt genoemd.

Bij openkamerhoekglaucoom kan de vloeistof moeilijker via het trabekelsysteem afvloeien. Omdat de vloeistof in dezelfde hoeveelheden wordt geproduceerd, leidt dit tot een verhoging van de druk.

Cannabis en cannabinoïden bij de behandeling van glaucoom

Bij geslotenkamerhoekglaucoom raakt de iris vervormd en drukt omhoog tot deze het hoornvlies raakt. De vloeistofafvoer uit het oog wordt zo fysiek tegengehouden. Ook dit leidt tot een verhoging van de druk. Ongeveer een derde van de gevallen worden aangemerkt als het ernstigere primair acuut geslotenkamerhoekglaucoom. In dergelijke gevallen kan de patiënt pijn hebben, misselijk zijn, overgeven en visuele vervormingen hebben.

Er moet nog veel ontdekt worden over glaucoom. Het is duidelijk dat intraoculaire druk te maken heeft met het afsterven van retinale ganglioncellen. Er is echter maar weinig bekend over de biologische grondslag van glaucoom en de factoren die bijdragen aan de voortgang ervan. Sommige mensen hebben een hoge druk maar ontwikkelen nooit symptomen, terwijl mensen met een intraoculaire druk binnen het normale bereik om uiteenlopende redenen optische neuropathie door glaucoom kunnen ontwikkelen (1).

Conventionele behandelingen voor glaucoom

Momenteel is verlaging van de intraoculaire druk de enige bewezen behandeling voor glaucoom. Tussen 1998 en 2002 heeft men in verschillende grote gerandomiseerde klinische onderzoeken geëvalueerd welke rol ingrepen ter vermindering van de intraoculaire druk hebben bij het voorkomen of vertragen van de ontwikkeling van glaucoom. Uit deze onderzoeken kwam duidelijk bewijs naar voren dat vermindering van de intraoculaire druk de voortgang vertraagt, maar de behandeling is absoluut geen wondermiddel.

Bij patiënten met oculaire hypertensie ontwikkelden door de toepassing van plaatselijke medicatie bijvoorbeeld 4,4% van de patiënt een glaucoom, in plaats van 9,5%.  Bij patiënten waarbij net een openkamerhoekglaucoom was ontdekt, werd de ziekte na behandeling met bètablokkers en laserbehandeling erger bij 45%, vergeleken met 62% in de controlegroep (1).

Conventionele behandelingen richten zich uitsluitend op het verlagen van de intraoculaire druk, ondanks het feit dat niet alle patiënten hoge intraoculaire druk hebben en sommige mensen met hoge intraoculaire druk asymptomatisch blijven. De behandelmethode loopt uiteen, afhankelijk van het soort glaucoom.

Behandelingen voor openkamerhoekglaucoom

Bij openkamerhoekglaucoom is de behandeling gericht op het verlagen van de druk, waardoor de voortgang van de ziekte zodanig wordt vertraagd dat er geen gezichtsverlies optreedt. Er zijn verschillende soorten drukverlagende geneesmiddelen beschikbaar. Prostaglandine-analogen zijn het effectiefst en gewoonlijk de eerste behandeling.   Voor patiënten die prostaglandine-analogen slecht verdragen, bestaat een groot aantal andere opties: bètablokkers, α-adrenerge agonisten, koolzuuranhydraseremmers en cholinerge agonisten. Al deze middelen zijn echter minder effectief dan prostaglandine-analogen.

Bij alle geneesmiddelen bestaat kans op ongewenste bijwerkingen. Prostaglandine-analogen veroorzaken slechts minimale systemische bijwerkingen, maar kunnen op de behandelde plek nadelige effecten veroorzaken, zoals langere en donkerdere wimpers, een donkerdere iris en veranderingen in de huidskleur rond de ogen. Andere geneesmiddelen voor glaucoom, waaronder plaatselijke bètablokkers, kunnen aanzienlijke en zelfs levensbedreigende bijwerkingen veroorzaken.

Wanneer de behandeling met geneesmiddelen de intraoculaire druk niet verlicht of wanneer ernstige bijwerkingen optreden, kan worden geopereerd of een laserbehandeling worden gegeven. Over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan lasertrabeculoplastiek door de kans op gezichtsbedreigende complicaties die bij conventionele operaties komen kijken. Met deze behandeling wordt de intraoculaire druk gewoonlijk verminderd, hoewel het effect ervan wel langzamerhand weer verdwijnt (1).

Behandelingen voor geslotenkamerhoekglaucoom

Bij geslotenkamerhoekglaucoom is de eerste behandeling het maken van een gat in de iris met behulp van perifere laseriridotomie. Als de druk hierdoor niet afneemt, kan een behandeling met medicijnen worden gestart vergelijkbaar met de behandeling bij een openkamerhoekglaucoom.

Door de kans op gezichtsverlies wordt acuut geslotenkamerhoekglaucoom als een medische noodsituatie behandeld. Als eerste wordt met medicijnen direct de druk verminderd,  waarna een iridotomie wordt uitgevoerd (1).

Effect van cannabis op glaucoom

De werkzaamheid van cannabis bij het verlagen van intraoculaire druk werd voor het eerst gemeld in 1971 en is alom bekend (2). Professor Manley West, een farmacoloog, en zijn collega, de oogarts dr. Albert Lockhart, meldden in 1978 de toepassing van cannabis bij de behandeling van glaucoom (3). West ontwikkelde vervolgens oogdruppels op basis van cannabis voor de behandeling van glaucoom en kreeg in 1987 toestemming om deze in Jamaica onder de naam ‘Canasol’ op de markt te brengen. Canasol bevat geen psychoactieve cannabinoïden. Hoewel het middel alleen is goedgekeurd voor gebruik in Jamaica, is het naar verluidt ook voorgeschreven in een aantal andere landen over de hele wereld (4).

West heeft Canasol verder ontwikkeld tot Cantimol, een combinatie van Canasol en de bètablokker timololmaleaat. In Jamaica zijn dierproeven en klinische onderzoeken met Cantimol uitgevoerd en wanneer het medicijn het plaatselijke goedkeurings- en registratieproces heeft doorlopen, zal het in apotheken in Jamaica verkrijgbaar zijn (5). Net als Canasol blijft Cantimol waarschijnlijk een Caribisch geheim, want er zijn geen plannen om het medicijn aan te melden voor het peperdure goedkeuringsproces van de Amerikaanse FDA (Food & Drug Administration – voedsel- en medicijnenautoriteit), dat nodig is om het in de VS op de markt te brengen.

Waarom aarzelen medici om cannabis te accepteren als behandeling voor glaucoom?

Het werk van West is grotendeels genegeerd door de medische stand, wat deels komt door de publicatie ervan in onbekende tijdschriften en congresverslagen. In 1996 publiceerde hij een brief in het British Journal of Anaesthesia, waarin hij wees op gepubliceerde gegevens die aantoonden dat de werkzaamheid van Canasol vergelijkbaar was met die van bestaande behandelingen voor glaucoom (6). Het lijkt erop dat dit geen gehoor heeft gevonden.

Sterker nog, in een recent onderzoek (7) door Gary Novack, een oculair farmacoloog, werd helemaal niet gemeld dat Canasol in Jamaica al heel lang wordt toegepast. Novack erkende dat cannabis effectief is bij vermindering van de intraoculaire druk, maar benadrukte dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor een heilzaam effect op het verloop van de ziekte. Hij wees op een aantal mogelijke nadelen, namelijk psychoactieve bijwerkingen, een korte werking waardoor mogelijk vaak een dure dosis nodig is en de mogelijke ontwikkeling van tolerantie. Hij speculeerde ook dat cannabis de bloedtoevoer naar de ogen zou kunnen verminderen, wat het vermogen om de intraoculaire druk te verlagen vermindert.

De belangrijkste belemmering voor acceptatie is het gebrek aan onderzoeken naar de effecten van cannabinoïden op intraoculaire druk bij mensen. In een recent overzicht zijn negen van zulke onderzoeken samengevat. Er zijn vijf onderzoeken naar gerookte cannabis, waarvan vier vijftien of minder proefpersonen hadden, twee onderzoeken naar orale of sublinguale THC of CBD en twee naar synthetische cannabinoïden (8). Om de medische stand te overtuigen zijn grootschalige vergelijkende onderzoeken van hoge kwaliteit nodig. Voor een dergelijk onderzoek heb je de diepe zakken van een farmaceutisch bedrijf nodig en momenteel zijn deze bedrijven niet erg geneigd om zo’n onderzoek op te zetten.

Naar een evenwichtig standpunt over cannabis en glaucoom

In de literatuur over cannabis en glaucoom krioelt het van de tegenstrijdigheden. Is cannabis een veilige, werkzame en kosteneffectieve behandeling, overeenkomstig de ervaring in Jamaica, of wordt het eigenlijk geteisterd door bijwerkingen, terwijl het relatief ineffectief en peperduur is? Er zijn een aantal onderzoeken die de heersende medische orthodoxie lijken tegen te spreken.

Cannabisbehandeling hoeft niet gepaard te gaan met ongewenste bijwerkingen

Het belangrijkste probleem bij het gebruik van oogdruppels voor toediening van geneesmiddelen is dat het grootste deel van een dosis voor het oog het doel mist en systemisch wordt opgenomen. Dankzij nieuwe systemen voor toediening van geneesmiddelen, zoals cyclodextrine en micro-emulsies, is plaatselijke toepassing mogelijk die de intraoculaire druk vermindert met een dosis die laag genoeg is om psychoactiviteit te vermijden (9).

In een onderzoek waarin cannabinoïden sublinguaal (onder de tong) werden toegediend, concludeerde men dat een enkele dosis van 5 mg Δ-9-THC onder de tong de IOD tijdelijk verminderde en dat dit goed werd verdragen door patiënten. Interessant genoeg, gezien de gemelde werkzaamheid van het op hennep gebaseerde medicijn Canasol, verminderde sublinguale toediening van 20 mg CBD de IOD niet, terwijl 40 mg CBD een tijdelijke verhoging van de intraoculaire druk veroorzaakte (10).

Langdurige gebruikers ontwikkelen geen tolerantie voor de drukverlagende eigenschappen van cannabis

Er zijn meldingen van ontwikkeling van tolerantie voor de intraoculaire-drukverlagende eigenschappen van cannabis (11). Bij nader onderzoek blijkt dit echter te gaan om een zeer klein onderzoek waarbij THC oraal werd toegediend aan negen patiënten. Hoewel de intraoculaire druk van de patiënten aanvankelijk afnam, bleef deze lagere druk tijdens de duur van het onderzoek niet behouden. De auteurs schrijven dit toe aan ofwel de ontwikkeling van tolerantie, of, wat waarschijnlijker is, omdat de proefpersonen eenvoudigweg stopten met inname van de THC.  Zoals gewoonlijk het geval is wanneer THC afzonderlijk wordt toegediend zonder de regulerende effecten van andere cannabinoïden en terpenoïden, hadden de patiënten last van bijwerkingen, waaronder duizeligheid, misselijkheid, angst en verwarring.

Cannabis en cannabinoïden bij de behandeling van glaucoom

In een onderzoek werden de oftalmologische eigenschappen van Costa Ricanen die tien jaar of langer cannabis hadden gebruikt, vergeleken met een controlegroep van mensen die geen cannabis hadden gebruikt. Als de cannabisgebruikers een aanzienlijke tolerantie voor de intraoculaire-drukverlagende eigenschappen van cannabis hadden ontwikkeld, dan hadden beide groepen dezelfde IOD moeten hebben.  Ondanks gedwongen onthouding van tussen de drie en tien uur voorafgaand aan de oftalmologische test hadden de cannabisgebruikers een lagere intraoculaire druk dan degenen die niet gebruikten. Dit suggereert dat de intraoculaire-drukverlagende eigenschappen van cannabis na tien jaar dagelijks gebruik nog steeds merkbaar zijn (12).

Is cannabisbehandeling duurder dan traditionele geneesmiddelen?

Novack beweert dat de kosten van een glaucoombehandeling met cannabis hoger zouden zijn dan de kosten van voorgeschreven geneesmiddelen. In 1999 werden deze kosten geschat op USD 720 per jaar. Voor de berekening van een geactualiseerd bedrag ging Novack ervan uit dat een gebruiker 1,5 gram cannabis per dag (10,5 gram per week) zou moeten roken om de symptomen te verlichten, waarvan hij de kosten inschatte op USD 8820 per jaar (7).

Het tegendeel is waar. Het in Jamaica geproduceerde Cantimol gaat naar verwachting USD 250 per flesje kosten, vergeleken met farmaceutische behandelingen die tussen USD 546 en USD 1100 per flesje kosten (5).

Toekomstige tendensen

In de afgelopen jaren heeft men het bestaan aangetoond van endocannabinoïde intraoculaire-drukmechanismen en CB1-receptoren in het oog ontdekt. Dit suggereert dat cannabinoïden betrokken zijn bij de regulatie van normale oculaire druk en heeft geleid tot wijdverbreide interesse in de ontwikkeling van geneesmiddelen voor glaucoom op basis van cannabinoïden(9).   Door plaatselijke toediening van dergelijke drugs direct op de te behandelen locatie wordt psychoactiviteit uitgesloten. Met dergelijke nieuwe geneesmiddelen kan de behandeling van glaucoom verder gaan dan alleen de verlaging van intraoculaire druk die conventionele behandelingen bieden (9), doordat ze de volgende extra mechanismen ontsluiten waarmee de ontwikkeling van glaucoom kan worden behandeld (8):

  • Neuroprotectie
  • Vaatverwijding
  • Antioxidatie
  • Ontstekingsremming

Zulke nieuwe behandelingen zullen met name worden verwelkomd door mensen die optische neuropathie door glaucoom ontwikkelen terwijl hun intraoculaire druk binnen het normale bereik valt. Als dergelijke nieuwe behandelingen door klinische onderzoeken van hoge kwaliteit worden ondersteund, lijkt het onontkoombaar dat de medische stand uiteindelijk zijn afkeer overwint van glaucoombehandelingen op basis van cannabinoïden, en misschien zelfs op basis van cannabis.

Dit artikel is omwille van de nauwkeurigheid en voor de wetenschappelijke onderbouwing bijgewerkt met bijdragen van de onafhankelijke onderzoeker Dr Gavin Macfie.

Verwijzingen

  1. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311:1901-1911.
  2. Hepler RS, Frank IR. Marihuana smoking and intraocular pressure. JAMA. 1971;217:1392.
  3. West ME, Lockhart AB. The treatment of glaucoma using a non-psychoactive preparation of Cannabis sativa. West Indian Medical Journal. 1978;27:16-25.
  4. West M. Cannabis Derivatives (Canasol) in Glaucoma. In: Mathre ML, ed. Cannabis in Medical Practice: A Legal, Historical and Pharmacological Overview of the Therapeutic Use of Marijuana. McFarland; 1997. p. 103-111.
  5. Thompson E. Ganga in Jamaica. 2018
  6. West ME, Homi J. Cannabis as a medicine. British Journal of Anaesthesia. 1996;76:167-172.
  7. Novack GD. Cannabinoids for treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27:146-150.
  8. Panahi Y, Manayi A, Nikan M, Vazirian M. The arguments for and against cannabinoids application in glaucomatous retinopathy. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2017;86:620-627.
  9. Järvinen T, Pate DW, Laine K. Cannabinoids in the treatment of glaucoma. Pharmacology & Therapeutics. 2002;95:203-220.
  10. Tomida I, Azuara-Blanco A, House H, Flint M, Pertwee RGR, PJ. Effect of sublingual application of cannabinoids on intraocular pressure: a pilot study. Journal of Glaucoma. 2006;15:349-353.
  11. Flach AJ. Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) in the treatment of end-stage open-angle glaucoma. Transactions of the American Ophthalmological Society. 2002;100:215-224.
  12. Dawson WW, Jimenez-Antillon, CF, Perez JM, Zeskind JA. Marijuana and vision–after ten years’ use in Costa Rica. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1977;16:689-699.

 

Reageren

Heb je een standpunt? Deel hem dan hieronder.

Leave a Comment

Please enter a name
Oops, looks like you forgot something?
Read More
Read More